دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

فرم سرپرست


کد رهگیرى این فرم: P196-F188-U0-N71023          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
نام
نام خانوادگی
نام پدر
کد ملی
سال تولد

تاریخ شمسى:

نام بیمار/متوفی
نام خانوادگی بیمار/متوفی
نشانی محل سکونت
تلفن ثابت/تلفن همراه
اینجانب موافقت خود را با اهدای مغز اعلام می دارم.
بله