دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

فرم مجری طرح


کد رهگیرى این فرم: P189-F178-U0-N261840          
[ چاپ فرم ]
نام
نام خانوادگی
کد ملی تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
رشته تحصیلی
مقطع تحصیلی
عنوان طرح
کد طرح
استاد راهنما یا مجری طرح
دانشگاه / موسسه
تعداد نمونه درخواستی
نوع نمونه مورد نیاز
بافت تازه
قالب پارافینی
نمونه منجمد
منطقه مورد نیاز
 قشر مغزی
 هیپوکمپ
 آمیگدال
 تالاموس
 هیپوتالاموس
 هیپوفیز
 اینسولا
 مخچه
 سایر(شرح در قسمت توضیحات)
آدرس ایمیل
شماره تماس (ثابت و همراه)
توضیحات (در صورت نیاز)