دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

فرم سرپرست


کد رهگیرى این فرم: P196-F188-U0-N261851          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: توجه
تکمیل "فرم سرپرست" توسط سرپرست شخص اهدا کننده الزامی می باشد.

نام
نام خانوادگی
نام پدر
کد ملی
تاریخ تولد

تاریخ شمسى:

نام اهدا کننده/ بیمار/ متوفی
نام خانوادگی اهدا کننده/ بیمار/ متوفی
نشانی دقیق محل سکونت (به همراه کد پستی)
تلفن ثابت/تلفن همراه
آدرس الکترونیکی (ایمیل)
اینجانب به عنوان "سرپرست" موافقت خود را با اهدای مغز اعلام می دارم.
بله
تاریخ تکمیل فرم

تاریخ شمسى:

نحوه آشنایی با بانک مغز
رسانه ها
فضای مجازی
دوستان
سایر
:: شماره تماس
02186704720  -  02188622578