دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

فرم داوطلب


کد رهگیرى این فرم: P199-F191-U0-N261839          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: توجه

همزمان با پر کردن این فرم از سرپرست خود بخواهید فرم مربوط به سرپرست را که در همین سایت موجود می باشد، تکمیل نماید. تکمیل این فرم جهت طی مراحل اهدا مغز الزامی می باشد.

اهمیت تکمیل فرم سرپرست به این علت است که فرد اهدا کننده در زمان دارا بودن شرایط اهدا، فوت شده پس همکاری خانواده فرد جهت اطلاع به بانک مغز به منظور انجام مراحل کار اهدا مغز ضروری است فلذا حتما یکی از نزدیکان خود را در جریان این امر نیکو قرار دهید.


نام
نام خانوادگی
نام پدر
کد ملی
سال تولد
لطفا عکس خود را بارگذاری کنید. (عکس پرسنلی 4*3 که اخیرا گرفته شده )

پسوندهای قابل قبول : jpg,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
نشانی دقیق محل سکونت (به همراه کد پستی)
شماره تماس (همراه و ثابت)
آدرس الکترونیکی (ایمیل)
آیا سابقه بیماری مغزی (مانند تومور) و یا روحی_روانی (مانند افسردگی) دارید؟
بله
خیر
اینجانب موافقت خود را با اهدای مغز اعلام می دارم.
بله
تاریخ تکمیل فرم

تاریخ شمسى:

نحوه آشنایی با بانک مغز
رسانه ها
فضای مجازی
دوستان
سایر
:: شماره تماس بانک مغز
02186704720 - 02188622578